2023保險理賠數字化發展報告：當前保險理賠服務仍有“三大痛點”

南方財經全媒體記者 鄭嘉意 北京報道

【資料圖】

保險理賠是保險合同的重要組成部分，也是保險公司履行保險責任的重要環節。

8月2日，中國人民大學中國保險研究所、中國人民大學財政金融學院保險系發布《中國保險理賠服務數字化發展報告》（以下簡稱《報告》）。

《報告》認為，保險理賠是保險合同履行的核心部分，提升理賠服務的質量和效率是保險高質量發展的必然要求。近幾年我國保險公司賠付金額呈現逐年穩步上升趨勢，理賠服務體驗也持續優化，保險公司理賠平均數字化率接近90%。但是，理賠服務依舊存在用戶認知門檻高、理賠流程復雜、理賠標準籠統的痛點。

當前保險理賠服務仍有“三大痛點”

理賠事關整個保險行業的口碑和形象。CSMAR數據庫數據顯示，我國保險公司賠付金額2021年已突破1.5萬億，在社會中發揮的民生保障作用越來越大。

但是，理賠服務的體驗痛點依然存在。

一是用戶方面。由于理賠條款專業性太強，理賠材料種類繁多，大眾用戶往往很難準確理解，反復提交材料導致申請體驗不佳，引發的理賠投訴也不在少數。

二是保險公司方面。部分公司理賠服務跟不上保險行業的快速發展，背后導致理賠難的原因主要包括：保險銷售人員誤導、理賠工作發展不到位、利益指標驅動導致保險公司拖賠、保險公司存在惜賠現象。

三是行業及外部環境方面。目前形成理賠難的原因主要包括：相關法律制度需要更加健全、社會上充斥著“投保容易理賠難”的輿論、用戶側不同險種的理賠標準缺乏。

針對上述現象，《報告》將螞蟻保“安心賠”、平安健康險作為理賠服務的創新案例進行剖析，認為兩者在理賠流程的優化和理賠標準的透明化方面實現了突破，對行業來說有示范和借鑒價值。

例如，螞蟻保“安心賠”為了讓用戶清楚理賠規則，先后上線了“醫院查查”和“疾病查查”等服務工具，讓用戶在就診時就能實時查詢保險產品的就診醫院范圍和保障疾病范圍。“疾病查查”功能已收錄2萬多種疾病，能自動解答80%以上用戶疑問。

平安健康保險全面打造的“就醫理賠一體化服務”新模式，由專屬家醫、陪診陪護和出院三日賠服務組成，完成了“家醫+就醫+理賠”的全流程打通，以業內領先的資源整合能力，從院前、院中到院后，多場景為消費者提供全鏈條的服務。

在理賠方面，平安健康保險開啟住院前報案、代辦交單、出院支付新模式，將出院理賠周期從行業平均55天縮短到最遲3天，平均4小時結案，理賠代辦和出院快賠進一步提升了消費者獲得感。

15家保險機構探討“好理賠”的量化指標

為了讓好理賠服務有可衡量的標準，螞蟻保、人保健康、平安健康、陽光財險等15家保險公司共同探討了“好理賠”的四個可量化指標——一是理賠材料“一次提交成功率”，來衡量理賠申請的便利程度；二是理賠材料齊全到結案時效，讓理賠審核時效透明化有保障；三是關注平臺理賠糾紛率，切實做到應賠盡賠；四是重視結案滿意度，來持續優化產品和服務。

螞蟻保理賠科技負責人方勇表示，這兩年，螞蟻保和合作的保險公司一直在不斷優化理賠服務體驗。在上述這四個指標上，“安心賠”服務也會不斷迭代優化，讓消費者在購買保險時，就能對后續的理賠服務了解得明明白白。

平安健康保險理賠管理部總經理蔡黎明表示，理賠服務最終是要讓消費者滿意，通過消費者有感知的量化指標，可以讓理賠服務不斷優化，也能全方位多角度提升消費者體驗。

中國人民大學財政金融學院保險系主任、中國保險研究所所長魏麗認為：“在過去，行業已經擁有一套完善的針對保險公司合規經營的衡量指標，但缺乏從消費者角度判斷理賠服務水平的一套客觀的、透明的衡量指標。此次倡議在一定程度上填補了這部分空白，讓好理賠服務有了量化的衡量指標和努力方向。”