環(huán)球新消息丨2023廣州城鄉(xiāng)大病醫(yī)保政策

實施日期：2021年10月14日

失效日期：2026年10月14日

(資料圖)

廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險辦法

第一條為進一步完善本市社會醫(yī)療保障體系，逐步提高城鄉(xiāng)居民大病基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家、省有關(guān)文件精神，結(jié)合本市實際制定本辦法。

第二條本市行政區(qū)域內(nèi)已參加本市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）并足額繳納保費的人員，在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上享受本市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險（以下簡稱大病保險）待遇，享受待遇的時間與享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的時間一致。

第三條市醫(yī)療保障部門負責組織、協(xié)調(diào)本市大病保險工作。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責具體實施工作，做好商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的組織管理等相關(guān)工作。

市財政、衛(wèi)生健康、金融等部門按照各自職責配合做好大病保險相關(guān)工作。

第四條大病保險費從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥，具體人均籌資額按公開招標的結(jié)果確定。人均籌資額低于國家、省有關(guān)規(guī)定的，按國家和省的規(guī)定執(zhí)行。

第五條大病保險籌資標準及待遇標準的調(diào)整，由市醫(yī)療保障部門會同市財政、衛(wèi)生健康、地方金融監(jiān)管等部門根據(jù)國家、省的有關(guān)規(guī)定和本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支結(jié)余情況等擬訂，按程序報市人民政府批準后執(zhí)行。

第六條在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院或進行門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，大病保險資金按以下標準支付：

（一）屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費用，全年累計1.8萬元以上（不含1.8萬元）、3.6萬元及以下部分，由大病保險資金支付60%；全年累計3.6萬元以上、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險資金支付75%。

對享受本市醫(yī)療救助醫(yī)療費用減免待遇的參保人員，全年累計個人自付費用3500元以上（不含3500元）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險資金支付80%。

（二）全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大病保險資金支付90%。

在一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，大病保險資金累計支付參保人員基本醫(yī)療費用的年度最高限額為40萬元。連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2年及以上的參保人員，大病保險資金年度最高支付限額提高至45萬元。對享受本市醫(yī)療救助醫(yī)療費用減免待遇的參保人員，不設(shè)大病保險資金年度最高支付限額。

第七條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照政府采購有關(guān)規(guī)定和要求，選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，每一承辦期3年。

第八條除政府采購規(guī)定的要求外，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)還須同時符合以下基本條件：

（一）國內(nèi)具有獨立法人資格或獨立承擔民事責任能力并經(jīng)銀行保險監(jiān)督管理機構(gòu)批準設(shè)立，取得《經(jīng)營保險業(yè)務(wù)許可證》的機構(gòu)。前述機構(gòu)可授權(quán)分支機構(gòu)參與承辦大病保險業(yè)務(wù)，授權(quán)函內(nèi)容須包含：同意分支機構(gòu)參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等。

（二）在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，招標前連續(xù)3年未受到當?shù)乇O(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，具有良好的市場信譽。

（三）具有建設(shè)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)對接的大病保險信息系統(tǒng)的能力，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)服務(wù)能力。

（四）具備大病保險信息系統(tǒng)的運行維護管理能力；具備必需的硬件設(shè)備；具有統(tǒng)計分析、測算、精算、決策支持等數(shù)據(jù)分析能力。

第九條每個保險年度，以市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確定的參保人數(shù)及招標確定的人均籌資額，計算大病保險籌集資金總額，并由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按城鄉(xiāng)居民大病保險采購合同（以下簡稱合同）約定分期劃撥至商業(yè)保險機構(gòu)。

第十條商業(yè)保險機構(gòu)承辦的大病保險資金應(yīng)單獨建賬，單獨核算，具體要求在合同中約定落實。

第十一條商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)依照合同按時足額支付相關(guān)醫(yī)療費用，并承擔開展大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)費用，費用支付方式按國家、省、市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十二條商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的盈利率和虧損率均應(yīng)控制在4%到6%之間，具體按公開招標的結(jié)果及合同確定。

每年市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)按照“收支平衡、保本微利、自負盈虧”的原則，對大病保險劃撥資金進行清算。

大病保險資金年度結(jié)余大于合同約定盈利以上部分，全部返還城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。大病保險當年實際賠付金額超過當年籌資總額，超支部分小于或等于按合同約定虧損率計算額度的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)對超支金額各自承擔50%；超過按合同約定虧損率計算額度以上部分，其中因政策調(diào)整原因?qū)е碌奶潛p部分，按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

具體清算規(guī)則由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)在合同約定并執(zhí)行。

第十三條商業(yè)保險機構(gòu)未履行合同的，應(yīng)當承擔違約責任；情節(jié)嚴重的，按照約定終止合同，大病保險資金剩余部分全額收回城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。

合同期滿或合同終止期間，在確定新的承辦機構(gòu)之前，大病保險待遇支付工作由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責。

第十四條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)建立服務(wù)質(zhì)量評估機制，設(shè)立服務(wù)質(zhì)量指標，對商業(yè)保險機構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進行綜合評估。綜合評估結(jié)果與城鄉(xiāng)居民大病保險劃撥資金的清算結(jié)果掛鉤，按照合同約定執(zhí)行。

第十五條因患重大疾病導(dǎo)致醫(yī)療費用負擔過重影響基本生活的參保人員，在其享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇和大病保險待遇后，可申請醫(yī)療救助。具體按照本市有關(guān)醫(yī)療救助的規(guī)定執(zhí)行。

第十六條本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年。《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險辦法的通知》（穗府辦規(guī)〔2017〕23號）、《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局關(guān)于調(diào)整廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕13號）同時廢止。